Załącznik Nr 1
do Uchwały XXXVII – 280/09 
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 24 listopada 2009 r. 

					                          …...........................................
	                                                                                                  (miejscowość i data)

Wniosek o udzielnie dotacji na rok ………..

1. Osoba/organ* prowadzący:
…………..............................................................................................................................................................
(nazwa i adres)
2. Nazwa szkoły/placówki*: ..............................................................................................................................................................................
3. Adres szkoły/placówki*: ………………………………………………………………………………..…...
4. Numer i data decyzji o nadaniu uprawnień szkoły/placówki* publicznej: ……..………………………..….
5. Numer i data wpisu do ewidencji: …………………………………….……………………………..………
6. Planowana liczba uczniów/wychowanków* w roku kalendarzowym ………….. wynosi: 
a) styczeń - sierpień …………………
b) wrzesień - grudzień ………………

7. Nazwa i numer konta bankowego, na który ma być przekazana dotacja:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
8. Dane o osobie prowadzącej szkołę/palcówkę:*……………………………………………….…………...
                                                                             (imię, nazwisko i pełniona funkcja )
9. Adres do korespondencji: ...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon ……………………………………………………..

Osoba/organ* prowadzący zobowiązuje się do rozliczania otrzymanej dotacji zgodnie z ustalonymi zasadami.

……….……..................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej 
do reprezentowania osoby/organu prowadzącego)

* - skreślić niewłaściwe